martes, 15 de junio de 2010

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV)

La Enfermedad Cerebrovascular (ECV), es el resultado final de un heterogéneo grupo de procesos patológicos que afectan la vasculatura del sistema nervioso, produciendo isquemia y alteración del metabolismo neuronal, y que tienen como presentación una amplia gama de síndromes,cada uno con sus características particulares.
El estudio de la ECV ha progresado durante las últimas décadas, gracias a varios factores: en primer lugar está el avance en los conocimientos acerca del comportamiento fisiopatológico del tejido nervioso ante la isquemia y la hipoxia, que ha permitido desarrollar un nuevo arsenal de medidas preventivas y de tratamiento. En segundo lugar el gran desarrollo técnico de la imagenología del Sistema Nervioso Central (SNC), y de las técnicas de ultrasonido para el estudio del sistema cardiovascular.
Estos adelantos permiten que los individuos puedan ser mejor estudiados, facilitando un abordaje preventivo, y en los casos de lesiónneurológica, reducir al mínimo el daño neuronal y las secuelas.
La Organización Mundial de la Salud define la ECV como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan
hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. En esta definición se incluyen la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia no traumática, y la lesión por isquemia .
Los criterios para la subclasificación de los diferente tipos de ECV no han sido establecidos, y varían según las diferentes publicaciones. La clasificación más simple de la ECV es la siguiente:
ECV Isquémica: En este grupo se encuentra la Isquemia Cerebral transitoria (ICT), el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo y la enfermedad lacunar.
ECV Hemorrágica: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral (parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA)espontánea.
La clasificación rápida del ECV permite predecir su pronóstico, identificar y modificar los procesos fisiopatológicos con el objetivo de reducir la lesión en la fase aguda y el riesgo de recurrencia, planear las medidas de soporte inmediato para el paciente, solicitar los estudios paraclínicos adecuados y
a largo plazo, su programa de rehabilitación.
El Instituto Nacional para Enfermedades Neurológicas y ECV de los Estados Unidos (NINDS) ha planteado una clasificación un poco más completa, de acuerdo con los mecanismos patológicos, la categoría clínica,
y la distribución arterial. El grupo de estudio del Banco de Datos de ECV plantea una clasificación que de manera intencional se hace sobre los resultados de investigación etiológica.
Una clasificación adicional introduce la diferencia entre los eventos vasculares de la circulación anterior (carotídea), de los de la circulación posterior (v_rtebrobasilar). Esta clasificación con base en los hallazgos
clínicos, permite tomar decisiones rápidas de estudio y de tratamiento
ENLACE DE REFERENCIA: puedes acceder al trabajo completo haciendo click en el titulo o copiando el enlace:     http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/acv.pdf

lunes, 14 de junio de 2010

EL CÁNCER EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA


Hipócrates (460 – 370 ac) describió por primera vez esta enfermedad y señaló su grave pronóstico. En sus documentos trató de explicar su naturaleza invasiva comparándolo con la acción destructora que produce un cangrejo en los tejidos blandos de su víctima.
Claudius Galenus (129-199 ac, médico griego que asistió al emperador romano Marco Aurelio) sugirió que el cáncer podía ser la resultante de la acumulación de la "bilis negra" (teoría humoral: producida por el estómago y el bazo) y que debía dejarse al paciente sin tratamiento. Su pensamiento de que "la naturaleza no hace nada en vano..." resultó muy atractivo en las mentes de la edad media por lo que su legado tuvo gran influencia durante siglos. Clasificó a los tumores en dos grandes categorías: los que obedecen a la naturaleza, como las mamas lactantes y el útero grávido, y los que sobrepasan a la naturaleza, como los callos óseos y el cáncer.
En plena Edad Media, Petroncelo, un destacado médico de la Escuela de Salerno, recomendaba que el cáncer avanzado no debía ni tocarse ni quemarse. También, en esa época surgieron innumerables hipótesis que vinculaban la aparición del cáncer con los estados de melancolía y materias corruptas dentro del cuerpo.
En el siglo XVII (1600), el cirujano del Rey Carlos II de Inglaterra, Wiseman, cuestionó los conceptos de Galeno e investigó nuevas posibilidades de tratamiento. Su mayor aporte fué formular y llevar a la práctica, indicaciones concretas para lograr la curación, según el tamaño del tumor.
En el Siglo XVIII (1700) LeDian confirmó la idea de Wiseman a través de la necropsia: el cáncer es al principio una lesión local, curable con la cirugía, pero que luego se extiende a través de los vasos linfáticos y tiende a recidivar. En 1713, Bernardino Ramazzini, introdujo el concepto de "factor de riesgo". En su trabajo comentó sus observaciones de que el cáncer de mama tenía mayor incidencia entre las religiosas, respecto al resto de las mujeres, señalando una diferencia en el estilo de vida.
En 1759, John Hill adivirtió que la inhalación del tabaco podía provocar cáncer en la cavidad oral y nasal. En 1775, Sir Percival Pott describió el "cáncer ocupacional" en los deshollinadores de Inglaterra. En su trabajo, vinculaba la intensa exposición al hollín de las chimeneas, con el desarrollo del cáncer de escroto. Pero Pott fué más allá de la simple descripción, completando su trabajo con una serie de recomendaciones para su diagnóstico, tratamiento quirúrgico y prevención. Un discípulo de Pott, Howard instó a las autoridades del Hospital General de Londres para que habilitara una sala aireada en la que los pacientes cancerosos pudieran permanecer hasta que el arte médico solucionara el problema ó hasta la muerte. Esto se reconoce como el primer intento moderno de organizar los cuidados del enfermo canceroso y de la paliación.
Hacia los finales del Siglo XVIII Giovanni Battista Morgagni (1791-1771) el fundador de la "anatomía patológica" al que siguió Antonio Scarpa (1747-1832), y otros grandes cultores de la necropsia, dieron gran impulso al conocimento del cáncer. Morgagni publicó su obra mayor en 1761 con el título "De sedibus et causis morborum". En Francia,Marie Francois Xavier Bichat (1771-1802) también compartió el merito de su colega Morgagni de iniciar una nueva era científica. Bichat intensificó la práctica de la disección y destacó que el cáncer es un "tejido accidental".
Ya entre 1802 y 1806, se creó en Inglaterra un comité multidisciplinario integrado por tres clínicos y cuatro cirujanos (Society for Investigating the Nature and Cure of cancer) Otros aportes correspondieron al desarrollo de la anestesia por Morton del Massachussetts General Hospital quien en 1846 logró extraer una pieza dentaria con inhalación de éter. Entre 1847 y 1849, en Viena, Ignaz Phillip Semmelweis desarrolló el concepto de la antisepsia. En 1849, Bennet sugirió que la sobrealimentación podía desempeñar algún papel en el desarrollo de algunos tipos de tumores. La importancia de la alimentación en la carcinogénesis fue observada por varios investigadores: en 1908 William destacó la baja incidencia de cáncer en las personas vegetarianas. A partir de entonces se estableció la asociación entre cáncer y civilización. En 1926 se divulgó el concepto de que la dieta rica en carnes y con conservantes, podía contribuír al desarrollo de cáncer.
La visión genial del patólogo alemán Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) ubicó al cáncer como una enfermedad de la célula. En 1885 difundió el aforismo "omnis cellula e cellula" y de acuerdo con esto, el cáncer debía surgir de una proliferación anormal de las células. Según Virchow, la irritación que siempre existe antes de toda transformación cancerosa, convierte al tejido conectivo en una especie de "blastoma embrionario" con alta potencialidad de crecimiento y desarrollo.
En 1889, Sir James Paget postuló la hipótesis de la "semilla y el terreno" para explicar la distribución sistémica de las metástasis. Desde su punto de vista, las metástasis aparecían cuando se daban ciertas condiciones de afinidad en el microambiente de los diferentes tejidos.
En 1895, se señaló la relación existente entre el cáncer de vejiga y los trabajadores de las anilinas, y otros cánceres ocupacionales, como leucemias y linfomas luego de la exposición al benceno, el cáncer de los senos paranasales en la industria del barniz, las neumopatías, el cáncer de pulmón y el mesotelioma por asbestos. Ese mismo año, Wilhelm Conrad Roentgen introdujo el uso de los rayos X en la medicina. Luego del descubrimiento de Roentgen, se observaron alteraciones (radiodermitis,ulceraciones y cáncer) en las areas expuestas a las radiaciones. Otros importantes estudios fueron los de Marie Sklodowska Curie (1867-1934) y Pierre Curie (1859-1906). Junto con Becquerel, recibieron el Prenio Nobel de Medicina en 1903, por los estudios sobre radiactividad espontánea. En 1911, Marie Curie recibió el Premio Nobel por el descubrimiento y aislamiento del Radium
En los inicios de Siglo XX, en 1914 el biólogo alemán Boveri explicó que las causas de las neoplasias eran los "errores mitóticos". Este concepto fué el centro de las principales investigaciones que tuvieron lugar en los últimos veinte años.
En 1918, el trabajo de Pott fué retomado por los investigadores japoneses Yamigawa e Ichikawa, quienes lograron reproducir experimentalmente la acción carcinogénica del alquitrán. Esta experiencia de oncogénesis experimental fué estudiada en profundidad en nuestro país, por Angel H.Roffo.
En 1928 el patólogo neoyorquino James Ewing señaló que la distribución de las metástasis era la resultante de factores anatómicos, y fisicoquímicos tales como las características del lecho vascular y la velocidad del flujo sanguíneo. En la década de los años treinta, el panorama terapéutico del cáncer se enfocó en la acción de la radioterapia.
En los años cuarenta se produjeron importantes adelantos como el desarrollo de técnicas en anestesia y hemotransfusión la introducción de los antibióticos, la primera clasificación TNM, para unas pocas localizaciones (Pierre Denoix,1944) y la quimioterapia (1944). La era de la quimioterapia antineoplásica comenzó a mediados de la década de los ´40 cuando se comprobó la acción citostática de la mostaza nitrogenada. Este compuesto se obtuvo sustituyendo el azufre del "gas mostaza", por un átomo de nitrógeno. Las mostazas sulfuradas ya habían sido sintetizadas en 1854; luego se las utilizó como "gas de guerra" ó "iperita"(sulfuro de dicloroetilo) durante la Primera Guerra Mundial. Los efectos tóxicos fueron descriptos en 1919 entre los que se destacaba la formación de ampollas epidérmicas, ulceraciones digestivas, leucopenia, aplasia medular e importante afectación del tejido linfático.
Los primeros ensayos con las mostazas nitrogenadas fueron con el linfosarcoma transplantado del ratón. Luego se pudo extender la aplicación clínica para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin. En 1951 se logró el primer cultivo de células tumorales (células HeLa). En 1953 Howard y Pelc decribieron el "ciclo celular" y sus fases por lo que se pudo ampliar el concocimiento del mecanismo de acción de las drogas citostáticas. Estos aportes fueron decisivos porque permitieron explicar que en la vida de una población celular hay momentos de mayor ó menor quimiosensibilidad a las drogas citotóxicas. A partir de entonces, se constituyó una importante plataforma de despegue para la investigación y obtención de nuevas moléculas con acción antineoplásica.
En los años sesenta se avanzó en la metodología para estadificar el cáncer, se desarrollaron investigaciones sobre el efecto de las drogas citostáticas en las distintas etapas del ciclo celular, y se intentó organizar el manejo hospitalario y multidisciplinario del enfermo oncológico, conformando un Comité Central de Cáncer. (Pierre Denoix "The Organization of Cancer Treatment" en: New trends in the treatment of cancer. Ed Springer-Verlag,Berlin,1967.)
En los años setenta apareció en escena la tomografía axial computada, se aprobó
como especialidad, la Oncología Clínica (American Board of Medical Specialties), y se obtuvieron anticuerpos monoclonales a partir de la técnica del hibridoma.
Los importantes trabajos de Skipper y Greenspan fueron las bases farmacológicas del
tratamiento anticanceroso, clasificando los agentes citostáticos según el momento de
acción durante el ciclo celular. En 1978, el US-National Cancer Institute delineó el
perfil del "Cirujano Oncólogo", completando el equipo de especialistas: terapia
radiante, oncología clínica y cirugía.
En los años ochenta, se inició la era de la "inmunoterapia" del cáncer y se proyectaron importantes investigaciones en distintas áreas: oncogenes, virus oncogénicos,regulación del crecimiento celular y señales intercelulares, modificadores de la respuesta inmunológica, carcinogénesis química, biología de las metástasis.
Estos nuevos conocimientos ya a nivel ultramolecular, reformularon el papel del cirujano oncólogo, a la hora de tomar decisiones (Hernandez A, Evers M
Functional genomics: clinical effect and the evolving role of the surgeon Arch Surg 1999, 134: 1209-15). El uso de la información genética tendrá cada vez más influencia e importancia en la práctica de la cirugía oncológica y el cirujano tendrá responsabilidad creciente porque se le exigirá interpretar la información genética, manejar la información y suministrar consejos preventivos y/ó terapéuticos en individuos de alto riesgo, y principalmente, tendrá el fundamento para indicar una cirugía preventiva en un órgano ó sistema, con la base de un diagnóstico molecular.
Además, se vislumbró la posibilidad de reclasificar los tumores conocidos incluyendo sus características genéticas, y que los tratamientos podrían ser dirigidos certeramente a la maquinaria genética responsable de la tumorigénesis. Todos estos avances constituyeron una verdadera revolución genética a las puertas del nuevo milenio (Stephenson J Human genome studies expected to revolutionize cancer classification JAMA 1999, 1282 (10): 927-8)
La ficción se volvió realidad en 2003, coincidente con el 50º aniversario de la descripción fundamental del ADN por Watson y Crack: La comunidad científica dió a conocer la primera base de datos genética: el Proyecto Genoma Humano, con más de 100.000 genes identificados y sus secuencias casi completas y exactas. Poco después, se lanzó la noticia de una nueva base de datos: el Proyecto Genoma del Cáncer (Cancer Genome Anatomy Project) que logró identificar más de 40.500 genes involucrados directa o indirectamente con el cáncer. Una vez más, la verdad superó toda fantasía…


Dr Gustavo A.H.Fernández Russo (MAAC,RB)


Cirugía Oncológica – Cabeza y Cuello

Instructor de Residencias Médicas - Cirugia General del 

Hospital Naval Puerto Belgrano

EL CÁNCER EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA


Hipócrates (460 – 370 ac) describió por primera vez esta enfermedad y señaló su grave pronóstico. En sus documentos trató de explicar su naturaleza invasiva comparándolo con la acción destructora que produce un cangrejo en los tejidos blandos de su víctima.
Claudius Galenus (129-199 ac, médico griego que asistió al emperador romano Marco Aurelio) sugirió que el cáncer podía ser la resultante de la acumulación de la "bilis negra" (teoría humoral: producida por el estómago y el bazo) y que debía dejarse al paciente sin tratamiento. Su pensamiento de que "la naturaleza no hace nada en vano..." resultó muy atractivo en las mentes de la edad media por lo que su legado tuvo gran influencia durante siglos. Clasificó a los tumores en dos grandes categorías: los que obedecen a la naturaleza, como las mamas lactantes y el útero grávido, y los que sobrepasan a la naturaleza, como los callos óseos y el cáncer.
En plena Edad Media, Petroncelo, un destacado médico de la Escuela de Salerno, recomendaba que el cáncer avanzado no debía ni tocarse ni quemarse. También, en esa época surgieron innumerables hipótesis que vinculaban la aparición del cáncer con los estados de melancolía y materias corruptas dentro del cuerpo.
En el siglo XVII (1600), el cirujano del Rey Carlos II de Inglaterra, Wiseman, cuestionó los conceptos de Galeno e investigó nuevas posibilidades de tratamiento. Su mayor aporte fué formular y llevar a la práctica, indicaciones concretas para lograr la curación, según el tamaño del tumor.
En el Siglo XVIII (1700) LeDian confirmó la idea de Wiseman a través de la necropsia: el cáncer es al principio una lesión local, curable con la cirugía, pero que luego se extiende a través de los vasos linfáticos y tiende a recidivar. En 1713, Bernardino Ramazzini, introdujo el concepto de "factor de riesgo". En su trabajo comentó sus observaciones de que el cáncer de mama tenía mayor incidencia entre las religiosas, respecto al resto de las mujeres, señalando una diferencia en el estilo de vida.
En 1759, John Hill adivirtió que la inhalación del tabaco podía provocar cáncer en la cavidad oral y nasal. En 1775, Sir Percival Pott describió el "cáncer ocupacional" en los deshollinadores de Inglaterra. En su trabajo, vinculaba la intensa exposición al hollín de las chimeneas, con el desarrollo del cáncer de escroto. Pero Pott fué más allá de la simple descripción, completando su trabajo con una serie de recomendaciones para su diagnóstico, tratamiento quirúrgico y prevención. Un discípulo de Pott, Howard instó a las autoridades del Hospital General de Londres para que habilitara una sala aireada en la que los pacientes cancerosos pudieran permanecer hasta que el arte médico solucionara el problema ó hasta la muerte. Esto se reconoce como el primer intento moderno de organizar los cuidados del enfermo canceroso y de la paliación.
Hacia los finales del Siglo XVIII Giovanni Battista Morgagni (1791-1771) el fundador de la "anatomía patológica" al que siguió Antonio Scarpa (1747-1832), y otros grandes cultores de la necropsia, dieron gran impulso al conocimento del cáncer. Morgagni publicó su obra mayor en 1761 con el título "De sedibus et causis morborum". En Francia,Marie Francois Xavier Bichat (1771-1802) también compartió el merito de su colega Morgagni de iniciar una nueva era científica. Bichat intensificó la práctica de la disección y destacó que el cáncer es un "tejido accidental".
Ya entre 1802 y 1806, se creó en Inglaterra un comité multidisciplinario integrado por tres clínicos y cuatro cirujanos (Society for Investigating the Nature and Cure of cancer) Otros aportes correspondieron al desarrollo de la anestesia por Morton del Massachussetts General Hospital quien en 1846 logró extraer una pieza dentaria con inhalación de éter. Entre 1847 y 1849, en Viena, Ignaz Phillip Semmelweis desarrolló el concepto de la antisepsia. En 1849, Bennet sugirió que la sobrealimentación podía desempeñar algún papel en el desarrollo de algunos tipos de tumores. La importancia de la alimentación en la carcinogénesis fue observada por varios investigadores: en 1908 William destacó la baja incidencia de cáncer en las personas vegetarianas. A partir de entonces se estableció la asociación entre cáncer y civilización. En 1926 se divulgó el concepto de que la dieta rica en carnes y con conservantes, podía contribuír al desarrollo de cáncer.
La visión genial del patólogo alemán Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) ubicó al cáncer como una enfermedad de la célula. En 1885 difundió el aforismo "omnis cellula e cellula" y de acuerdo con esto, el cáncer debía surgir de una proliferación anormal de las células. Según Virchow, la irritación que siempre existe antes de toda transformación cancerosa, convierte al tejido conectivo en una especie de "blastoma embrionario" con alta potencialidad de crecimiento y desarrollo.
En 1889, Sir James Paget postuló la hipótesis de la "semilla y el terreno" para explicar la distribución sistémica de las metástasis. Desde su punto de vista, las metástasis aparecían cuando se daban ciertas condiciones de afinidad en el microambiente de los diferentes tejidos.
En 1895, se señaló la relación existente entre el cáncer de vejiga y los trabajadores de las anilinas, y otros cánceres ocupacionales, como leucemias y linfomas luego de la exposición al benceno, el cáncer de los senos paranasales en la industria del barniz, las neumopatías, el cáncer de pulmón y el mesotelioma por asbestos. Ese mismo año, Wilhelm Conrad Roentgen introdujo el uso de los rayos X en la medicina. Luego del descubrimiento de Roentgen, se observaron alteraciones (radiodermitis,ulceraciones y cáncer) en las areas expuestas a las radiaciones. Otros importantes estudios fueron los de Marie Sklodowska Curie (1867-1934) y Pierre Curie (1859-1906). Junto con Becquerel, recibieron el Prenio Nobel de Medicina en 1903, por los estudios sobre radiactividad espontánea. En 1911, Marie Curie recibió el Premio Nobel por el descubrimiento y aislamiento del Radium
En los inicios de Siglo XX, en 1914 el biólogo alemán Boveri explicó que las causas de las neoplasias eran los "errores mitóticos". Este concepto fué el centro de las principales investigaciones que tuvieron lugar en los últimos veinte años.
En 1918, el trabajo de Pott fué retomado por los investigadores japoneses Yamigawa e Ichikawa, quienes lograron reproducir experimentalmente la acción carcinogénica del alquitrán. Esta experiencia de oncogénesis experimental fué estudiada en profundidad en nuestro país, por Angel H.Roffo.
En 1928 el patólogo neoyorquino James Ewing señaló que la distribución de las metástasis era la resultante de factores anatómicos, y fisicoquímicos tales como las características del lecho vascular y la velocidad del flujo sanguíneo. En la década de los años treinta, el panorama terapéutico del cáncer se enfocó en la acción de la radioterapia.
En los años cuarenta se produjeron importantes adelantos como el desarrollo de técnicas en anestesia y hemotransfusión la introducción de los antibióticos, la primera clasificación TNM, para unas pocas localizaciones (Pierre Denoix,1944) y la quimioterapia (1944). La era de la quimioterapia antineoplásica comenzó a mediados de la década de los ´40 cuando se comprobó la acción citostática de la mostaza nitrogenada. Este compuesto se obtuvo sustituyendo el azufre del "gas mostaza", por un átomo de nitrógeno. Las mostazas sulfuradas ya habían sido sintetizadas en 1854; luego se las utilizó como "gas de guerra" ó "iperita"(sulfuro de dicloroetilo) durante la Primera Guerra Mundial. Los efectos tóxicos fueron descriptos en 1919 entre los que se destacaba la formación de ampollas epidérmicas, ulceraciones digestivas, leucopenia, aplasia medular e importante afectación del tejido linfático.
Los primeros ensayos con las mostazas nitrogenadas fueron con el linfosarcoma transplantado del ratón. Luego se pudo extender la aplicación clínica para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin. En 1951 se logró el primer cultivo de células tumorales (células HeLa). En 1953 Howard y Pelc decribieron el "ciclo celular" y sus fases por lo que se pudo ampliar el concocimiento del mecanismo de acción de las drogas citostáticas. Estos aportes fueron decisivos porque permitieron explicar que en la vida de una población celular hay momentos de mayor ó menor quimiosensibilidad a las drogas citotóxicas. A partir de entonces, se constituyó una importante plataforma de despegue para la investigación y obtención de nuevas moléculas con acción antineoplásica.
En los años sesenta se avanzó en la metodología para estadificar el cáncer, se desarrollaron investigaciones sobre el efecto de las drogas citostáticas en las distintas etapas del ciclo celular, y se intentó organizar el manejo hospitalario y multidisciplinario del enfermo oncológico, conformando un Comité Central de Cáncer. (Pierre Denoix "The Organization of Cancer Treatment" en: New trends in the treatment of cancer. Ed Springer-Verlag,Berlin,1967.)
En los años setenta apareció en escena la tomografía axial computada, se aprobó
como especialidad, la Oncología Clínica (American Board of Medical Specialties), y se obtuvieron anticuerpos monoclonales a partir de la técnica del hibridoma.
Los importantes trabajos de Skipper y Greenspan fueron las bases farmacológicas del
tratamiento anticanceroso, clasificando los agentes citostáticos según el momento de
acción durante el ciclo celular. En 1978, el US-National Cancer Institute delineó el
perfil del "Cirujano Oncólogo", completando el equipo de especialistas: terapia
radiante, oncología clínica y cirugía.
En los años ochenta, se inició la era de la "inmunoterapia" del cáncer y se proyectaron importantes investigaciones en distintas áreas: oncogenes, virus oncogénicos,regulación del crecimiento celular y señales intercelulares, modificadores de la respuesta inmunológica, carcinogénesis química, biología de las metástasis.
Estos nuevos conocimientos ya a nivel ultramolecular, reformularon el papel del cirujano oncólogo, a la hora de tomar decisiones (Hernandez A, Evers M
Functional genomics: clinical effect and the evolving role of the surgeon Arch Surg 1999, 134: 1209-15). El uso de la información genética tendrá cada vez más influencia e importancia en la práctica de la cirugía oncológica y el cirujano tendrá responsabilidad creciente porque se le exigirá interpretar la información genética, manejar la información y suministrar consejos preventivos y/ó terapéuticos en individuos de alto riesgo, y principalmente, tendrá el fundamento para indicar una cirugía preventiva en un órgano ó sistema, con la base de un diagnóstico molecular.
Además, se vislumbró la posibilidad de reclasificar los tumores conocidos incluyendo sus características genéticas, y que los tratamientos podrían ser dirigidos certeramente a la maquinaria genética responsable de la tumorigénesis. Todos estos avances constituyeron una verdadera revolución genética a las puertas del nuevo milenio (Stephenson J Human genome studies expected to revolutionize cancer classification JAMA 1999, 1282 (10): 927-8)
La ficción se volvió realidad en 2003, coincidente con el 50º aniversario de la descripción fundamental del ADN por Watson y Crack: La comunidad científica dió a conocer la primera base de datos genética: el Proyecto Genoma Humano, con más de 100.000 genes identificados y sus secuencias casi completas y exactas. Poco después, se lanzó la noticia de una nueva base de datos: el Proyecto Genoma del Cáncer (Cancer Genome Anatomy Project) que logró identificar más de 40.500 genes involucrados directa o indirectamente con el cáncer. Una vez más, la verdad superó toda fantasía…


Dr Gustavo A.H.Fernández Russo (MAAC,RB)


Cirugía Oncológica – Cabeza y Cuello

Instructor de Residencias Médicas - Cirugia General del 

Hospital Naval Puerto Belgrano

sábado, 22 de mayo de 2010

Investigación en Psoriasis desde dentro



Genética de la psoriasis
La genética es el estudio de nuestros genes, el proyecto de quiénes somos. Estudiar la genética de la psoriasis nos ayuda a entender quién es susceptible o quién tiene más probabilidad de desarrollar la enfermedad.
Los científicos creen que mucha gente tiene los genes que predisponen a la psoriasis, pero no todos ellos la desarrollan. Una vez que los científicos identifican los genes asociados a la psoriasis, pueden estudiarlos para comprender el mecanismo de la enfermedad y cómo se desarrolla. Una mejor comprensión sobre cómo la psoriasis se desarrolla y progresa, ayudará a los científicos a diseñar tratamientos centrados en la psoriasis y que pueden llevar a su cura.
Los científicos creen que hay más de un gen implicado en la predisposición a la psoriasis, pero estos genes no explican todo acerca de la enfermedad. Desencadenantes ambientales juegan un importante papel en el desarrollo de este complejo proceso patológico.
Los científicos creen que cerca de 20 regiones de cromosomas están implicadas en el desarrollo de la psoriasis. Los estudios se han centrado en la región del cromosoma 17 llamada PSORS2, y su estudio ha proporcionado un mejor conocimiento de su papel en la psoriasis. También existen investigaciones sobre la región del cromosoma 6 llamada PSOR1;esta región contiene como mínimo tres genes candidatos para la
susceptibilidad a la psoriasis.
Mecanismo de la enfermedad
Una vez están identificados los genes candidatos para comprometer cómo funcionan dentro del cuerpo y cómo este funcionamiento se puede ver alterado durante la psoriasis. Esta área de investigación, llamada “Mecanismo de la enfermedad”, incluye el estudio de la piel (queratinocito)biológica, inmunología (el estudio del sistema inmunitario) y modelos animales. Con la comprensión de los factores conductores en la psoriasis,desde los genes hasta la piel o el sistema inmunológico, los investigadores estarán equipados y preparados con un mejor conocimiento e información
para desarrollar tratamientos más objetivos para la misma.
Los científicos consideraban que la psoriasis era causada por defectos en las células de la piel pero ahora reconocen la importancia del sistema inmunológico en su desarrollo.
Investigadores del Case Western University en Clevelan, Ohio, han publicado recientemente un trabajo en el “Journal of Inmunonology”identificando una célula T específica que está alterada, esto es, no funciona con normalidad, en pacientes con psoriasis. Los científicos también están empezando a entender la importancia de otra célula del sistema inmunológico, la llamada célula plasmacitoide predendrítica
(PDC), en el desarrollo de la enfermedad. Investigadores del Hospital Universitario de Zurich (Suiza) han publicado recientemente un trabajo en el “Journal of Experimental Medicine” indicando que la célula plasmacitoide predendrítica puede causar psoriasis si se desarrolla en condiciones específicas.
Los modelos animales también están sirviendo para aumentar nuestro conocimiento de la psoriasis, incluyendo el modelo xenotrasplante (en Psoriasis Advance de Sep/Oct 2005, publicado por la NPF) y el ratón transgénico con el STAT3 (en Psoriasi n°42, Ene/Mar 2005). En estudio reciente de investigadores de Viena publicado en “Nature” describe un nuevo modelo de psoriasis animal creado a partir de la supresión de
ciertas proteínas de la piel. Este ratón también desarrollará una artritis parecida a la artritis psoriásica.
Con la llegada de los biológicos (tratamientos que se basan en compuestos encontrados en células vivas) las investigaciones disponen de estos tratamientos para entender mejor el mecanismo de la enfermedad.
Los investigadores del Robert Word Jonson Medical School de New Jersey y de la Rockefeller University de Nueva Cork, publicaron su estudio en el Journal of Inmunology mostrando que el inhibidor TNF Enbrel (el nombre genérico del etanercept) puede reducir la expresión de las citoquinas (mensajes químicos en el sistema inmunológico) responsables de la inflamación de las pieles con psoriasis. Las investigaciones también se han centrado en otros tratamientos biológicos y cómo estos afectan en el desarrollo de la enfermedad.
Investigación clínica
El desarrollo de nuevos tratamientos más efectivos y seguros para la psoriasis es calve para la cura de esta enfermedad crónica. Ensayos clínicos han establecido varias fases para testar diferentes aspectos del tratamiento. La primera fase evalúa la seguridad del tratamiento. La segunda lo hace con la eficacia del mismo; y la tercera supone el estudio continuado de su seguridad y eficacia (para más información en ensayos clínicos, Psoriasi n°45, Oct/Dic 2005).
Durante el 66° Encuentro Anual de la Sociedad por la Investigación Dermatológica, se presentaron los resultados de la segunda fase del estudio del CNTO 1275, una molécula inhibidora de las citoquinas IL-12 y IL-23. con una sola inyección de CNTO 1275, más del 50% de los participantes del ensayo lograron un 75% de mejora en su psoriasis doce semanas después del tratamiento. Cuando la dosis fue incrementada y
administrada una vez por semana y durante 4 semanas, más del 80% de
los participantes alcanzaron una mejoría del 75%.
La terapia combinada está generando también mucho interés con investigaciones como la de Amevive (o alefacept) con luz ultravioleta B (UVB); Enbrel con psoraleno más UVA (PUVA); y Neotigasón (0 acitretin) con UVB.
Sobre la carga de la enfermedad.
Es importante cuantificar el impacto de una enfermedad crónica.
Este dato puede ser utilizado para enseñar a doctores, aseguradores,legisladores, medios de comunicación, etc. El grado de impacto de la psoriasis y la artritis psoriásica en quienes las sufren.
La Psoriasis Foundation hizo una investigación en este campo,durante una encuesta que realizaron en 2001, se recogieron una gran cantidad de datos válidos, entre los que destacamos los siguientes aspectos: la psoriasis conlleva una gran carga sustancial; los miembros de esta asociación están mejor informados sobre las opciones de tratamientos disponibles. La Psoriasis Foundation continúa su trabajo en la investigación sobre el impacto de la enfermedad.
Los científicos están realizando avances muy importantes, hasta ahora sin precedentes. Al mismo tiempo que nuestro conocimiento va en aumento, existe un gran potencial para desarrollar tratamientos mucho más objetivos para la psoriasis. Este es un momento, por tanto, de gran expectación y esperanza para el conjunto de afectados de psoriasis y de artritis psoriásica.
Publicación de la National Psoriasis Foundation y de Accio Psoriasis.
PROGRAMA DE APOYO PARA PSORIASIS:
http://www.psorinfo.es/

viernes, 21 de mayo de 2010

Gasometría arterial- GSA



Es una medición de la cantidad de oxígeno y de dióxido de carbono presente en la sangre. Este examen también determina la acidez (pH) de la sangre.
Forma en que se realiza el examen
La sangre generalmente se toma de una arteria. La muestra puede tomarse de la arteria radial en la muñeca, la arteria femoral en la ingle o la arteria braquial en el brazo.
Antes de sacar una muestra de sangre del área de la muñeca, el médico puede evaluar la circulación a la mano.
El médico introducirá una pequeña aguja a través de la piel hasta la arteria. Uno puede decidir que le apliquen un medicamento insensibilizador (anestesia) en el sitio antes de que el examen comience.En raros casos, se puede utilizar sangre de una vena.
Después de extraer la sangre, se aplica presión en el lugar de la punción durante unos cuantos minutos para detener el sangrado. El médico vigilará el sitio para ver si hay signos de sangrado o problemas de circulación.
La muestra se tiene que enviar rápidamente a un laboratorio para su análisis con el fin de garantizar resultados precisos.
Preparación para el examen
No hay una preparación especial. Si uno está recibiendo oxigenoterapia, la concentración de oxígeno debe permanecer constante durante 20 minutos antes del examen.
Lo que se siente durante el examen

Uno puede sentir un calambre breve o una sensación pulsátil en el sitio de la punción.
Razones por las que se realiza el examen
Este examen se utiliza para evaluar enfermedades respiratorias y padecimientos que afectan los pulmones e igualmente ayuda a determinar la efectividad de la oxigenoterapia. El examen también suministra información acerca del equilibro ácido-básico del cuerpo, el cuál puede revelar indicios importantes acerca del funcionamiento del pulmón y del riñón y del estado metabólico general del cuerpo.

Ver también:

* Acidosis
* Cetoacidosis diabética
* Acidosis láctica
* Acidosis metabólica
* Acidosis respiratoria
* Alcalosis respiratoria

Valores normales

Valores a nivel del mar:

* Presión parcial de oxígeno (PaO2) - 75 - 100 mmHg
* Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) - 35 - 45 mmHg
* Un pH de 7.35 - 7.45
* Saturación de oxígeno (SaO2) - 94 - 100%
* Bicarbonato (HCO3) - 22 - 26 mEq/litro

Nota: mEq/litro = miliequivalentes por litro; mmHg = milímetro de mercurio.

En altitudes de 900 m (3.000 pies) y más, los valores de oxígeno son más bajos.

Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos de su examen.
Significado de los resultados anormales
Los resultados anormales pueden deberse a enfermedades pulmonares, renales o metabólicas. Las lesiones en cabeza o cuello u otras lesiones que afecten la respiración también pueden llevar a resultados anormales.
Cuáles son los riesgos
Hay muy poco riesgo cuando el procedimiento se lleva a cabo correctamente. Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro; por esta razón, puede ser más difícil obtener una muestra de sangre de algunas personas que de otras.
Otros riesgos asociados con el examen pueden ser:

* Sangrado en el sitio de la punción
* Problemas de flujo de sangre en el sitio de la punción (raros)
* Contusión en el sitio de la punción
* Demora en el sangrado en el sitio de la punción
* Desmayo o sensación de mareo
* Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel)
* Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

Consideraciones especiales
Coméntele al médico si observa sangrado, hematomas, entumecimiento, hormigueo o decoloración en el sitio de la punción. De la misma manera, hágale saber al médico si usted está tomando medicamentos anticoagulantes o ácido acetilsalicílico (aspirin ).

viernes, 14 de mayo de 2010

Estudio piloto de fijación quirúrgica de costillas fracturadas en pacientes con tórax batiente

FIGURAS 1,2 Y 3
El objetivo de este estudio piloto fue demostrar la seguridad de la técnica de fijación costal en pacientes con tórax batiente.
Dres. Marasco S, Cooper J, Pick A, Kossmann T.
El tórax batiente o inestable es una lesión seria en el trauma con un tasa significativa de mortalidad. En aquellos pacientes con movimiento paradojal marcado de la pared torácica que provoca compromiso respiratorio, el manejo ha consistido tradicionalmente en la fijación neumática interna, llevando a períodos prolongados de ventilación mecánica. Esto se asocia con el conjunto propio de complicaciones del paciente. Además, los resultados a largo plazo obtenidos en esos pacientes pueden ser pobres con síndrome de dolor crónico, inhabilidad para retronar al trabajo, restricción del movimiento de la pared torácica y deformidad.

Por estas razones, los cirujanos han investigado la posibilidad de mejorar los resultados en esos pacientes mediante la fijación interna quirúrgica de las costillas y corrección de la deformidad del tórax batiente. Hay unas pocas prótesis diseñadas específicamente para este propósito. Las placas metálicas, alambres de Kirschner, clavos y alambres envolventes, han sido todos ensayados pero sin éxito suficiente como para llevar a la amplia adopción de esas técnicas.
La alta mortalidad y utilización de recursos advertidos, llevaron a los autores de este trabajo a investigar si un abordaje más intervencionista para su manejo podría mejorar esos factores. Los autores decidieron usar un sistema de placa y tornillos reabsorbibles de polilactido (Inion OTPS, Tampere, Finlandia). El producto usado en este ensayo ha sido extensamente empleado en una variedad de aplicaciones craneofaciales y ortopédicas con baja carga. Por lo tanto, el objetivo de este estudio piloto fue demostrar la seguridad de la técnica de fijación costal en pacientes con tórax batiente.

Métodos
Trece pacientes consecutivos con lesión grave de tórax batiente fueron enrolados en este estudio piloto entre abril de 2005 y febrero de 2006, para investigar la seguridad y eficacia de las prótesis en esta aplicación. Todos los pacientes tenían múltiples costillas fracturadas en varios segmentos, provocando una movilidad paradojal de la pared torácica. Se obtuvo la aprobación de los Innovations and Ethics Committees del hospital. El consentimiento informado fue dado ya sea por el paciente o un familiar cercano cuando el paciente estaba inconsciente o no era capaz de hacerlo.

El manejo estándar actual en el Alfred Hospital para los pacientes con tórax batiente consiste en analgesia y ventilación mecánica con presión positiva cuando ocurre hipoventilación y tienen una política de traqueostomía a los 7 días de ventilación mecánica invasiva, cuando parece que el paciente no va a poder ser extubado en las siguientes 48 horas. Antes de este estudio, los autores no se habían embarcado en ninguna intervención quirúrgica para estos pacientes. En la selección de los pacientes para este estudio, se enrolaron sólo aquellos que: 1) estaban extubados pero requerían cada vez más soporte ventilatorio no invasivo (tres pacientes) o 2) que requerían ventilación mecánica invasiva sin ninguna mejoría en los parámetros ventilatorios después de varios días y/o con intento fracasado de destete de la ventilación mecánica invasiva (10 pacientes). La derivación de los pacientes con ventilación mecánica en la unidad de terapia intensiva fue dejada a la discreción de los intensivistas al cuidado de los mismos. Por lo tanto, para muchos pacientes, hubo otras circunstancias que impulsaron la derivación, además de los criterios mencionados arriba. Por ejemplo, una enfermedad pulmonar subyacente severa, obesidad mórbida y una lesión vertebral alta estuvieron, cada una de ellas, presentes en tres pacientes en los que se consideró que iba a ser muy difícil destetarlos de la ventilación mecánica sin la estabilización quirúrgica de su tórax inestable. Debido a que no había un protocolo para la derivación o enrolamiento en este estudio piloto, muchos de los pacientes fueron derivados bastante tardíamente, después de un período significativo en la unidad de cuidados intensivos. Todos los pacientes tenían un volet costal unilateral, excepto el primero de los enrolados que tenía un tórax batiente central con fracturas costales bilaterales.

Se usaron prótesis Inion reabsorbibles aprobadas por la Therapeutic Goods Administration de Australia. Las placas disponibles no estaban diseñadas específicamente para las costillas, por lo que los autores utilizaron las placas de 6 orificios para hueso pequeño, diseñadas para el peroné. Las prótesis también vienen con una malla, que puede ser usada para rodear completamente la costilla fracturada y atornillarla en posición y que fue usada en un paciente. Las placas, mallas y tornillos están hechos con polilactido, que pertenece a la misma familia de los ésteres alfa, como el ácido poliglicólico y la poliglactina, que son comúnmente utilizados en materiales de sutura reabsorbibles. Las placas y mallas son maleables en agua caliente y quedan fijas en la posición cuando se enfrían.

Cada uno de los pacientes en este estudio había tenido su lesión en un accidente con vehículo a motor. El puntaje Acute Physiology and Chronic Evaluation 2 en esos pacientes fue de 13,5 ± 7,06 con un riesgo previsto de muerte de 10,24%. El puntaje Acute Physiology and Chronic Evaluation 3 fue de 43,54 ± 19,80 con un riesgo previsto de muerte de 6,90%.

La cirugía fue planificada después de ver las reconstrucciones tridimensionales de las tomografías computadas (TC) del tórax. Generalmente se emplearon una o dos incisiones para lograr el acceso a múltiples costillas. Cuando fue posible, los músculos de la pared torácica fueron preservados, separándolos a lo largo de la longitud de sus fibras. El periostio también fue preservado. Se usaron placas de seis orificios y tornillos, que se aplicaron en la superficie cortical externa de la costilla después de reducir la fractura. El periostio fue dejado intacto tanto como fue posible. Los tornillos atraviesan tanto la corteza externa como la interna de las costillas y son insertados después de golpear ligeramente el orificio hecho por el taladro; se usó un calibre profundo para determinar la longitud de los tornillos a emplear. Generalmente, se consideró elegibles a las costillas 3-10 para la fijación, aunque las fracturas altas posteriores detrás de la escápula no pudieron ser alcanzadas. No se intentó fijar la primera y segunda costillas debido al riesgo por las estructuras neurovasculares en ese área y su papel menor en el movimiento paradojal de la pared torácica. Similarmente, no se hicieron intentos para fijar las fracturas de la 11º y 12º costillas debido a su pequeño papel en la ventilación. En las costillas fracturadas en varios segmentos, usualmente se colocó una sola placa para convertir el segmento inestable en una fractura costal simple y corregir el movimiento paradojal anormal. En las fracturas costales anteriores bilaterales se colocó una placa para estabilizar un esternón inestable en un paciente. Un paciente requirió una toracotomía para la evacuación de un hematoma, concomitantemente con la cirugía para el tórax batiente unilateral. Los pacientes restantes no requirieron toracotomía.

Este estudio reporta sólo los resultados tempranos y fue realizado solamente para evaluar la seguridad de esta técnica. Por lo tanto, no es un estudio comparativo. Los pacientes fueron vistos nuevamente a las 6 y 12 semanas posteriores a su egreso hospitalario y no se reporta otro seguimiento alejado en este trabajo. Se perdió un paciente del seguimiento, que era un visitante internacional que dejó Australia antes de regresar para el control de las 6 semanas.

Resultados
Todos los pacientes tuvieron buenos resultados quirúrgicos. En promedio, se fijaron cuatro costillas por paciente. La única complicación perioperatoria fue una infección superficial de la herida quirúrgica que se resolvió con antibioticoterapia. Todos los pacientes fueron capaces de ser destetados de la ventilación mecánica y fueron dados de alta del hospital. El tiempo promedio de ventilación mecánica antes de la cirugía fue de 220 horas (rango, 105-375) y el tiempo medio de ventilación mecánica postoperatorio fue de 100 horas (rango, 23-382). No hubo muertes. No hubo que remover ninguna placa. En todos los pacientes, el tórax batiente fue exitosamente estabilizado y se eliminó el movimiento paradojal de la pared torácica.

La tomografía computada de control fue realizada a los 3 meses. La figura 1 muestra un visión craneal del tórax con deformación del lado izquierdo y desplazamiento costal. La figura 2 muestra una vista similar postoperatoria, con corrección de la deformación y alineación de las costillas fracturadas. La figura 3 muestra una visión anterolateral a los 3 meses de seguimiento postoperatorio. Las prótesis no pueden verse, pero los orificios de los tornillos en las costillas en cada lado de las fracturas reducidas son claramente visibles y las costillas están bien alineadas y unidas.
En dos pacientes, la TC de control mostró falla en la unión de algunas de las costillas en donde las placas parecían haberse deslizado. Uno de esos pacientes continuó con buena evolución sin secuela ulterior, pero el otro paciente, con un gran tórax batiente anterior tuvo dolor que fue bastante difícil de manejar y una deformación significativa de la pared torácica. Este paciente tenía además severa disrupción bilateral de los cartílagos, lo que fue un factor contribuyente a los pobres resultados a mediano plazo.

Discusión

Esta revisión de 13 pacientes consecutivos que tuvieron una fijación quirúrgica de su tórax batiente con placas y tornillos reabsorbibles muestra que esta técnica es segura. Todos los pacientes fueron exitosamente destetados del apoyo ventilatorio y dados de alta del hospital. No se usó un protocolo para el destete en este estudio piloto y, por lo tanto, el momento del mismo fue determinado por las preferencias del intensivista y el progreso del paciente.

La mayoría de los trabajos previos sobre fijación quirúrgica de las fracturas costales han consistido en revisiones retrospectivas y reporte de casos. El estudio prospectivo de Tanaka y col., demostró un ahorro significativo de costos en el grupo quirúrgico, además de los beneficios clínicos [4]. El estudio también prospectivo de Granetzny y col., es notable porque es el único que reporta un grupo con manejo conservador que fue tratado con vendaje autoadhesivo del segmento inestable [8]. La revisión retrospectiva de Voggenreiter y col., fue el único trabajo que subdividió los grupos de tratamiento en aquellos con y sin contusión significativa [2]. Aunque encontraron beneficios en el grupo con tratamiento quirúrgico, también hallaron que esos beneficios fueron impedidos por la presencia de una contusión pulmonar significativa.

Casi todos los estudios publicados han usado implantes metálicos para la fijación quirúrgica de las costillas. En contraste, los autores de este trabajo han usado una prótesis de copolímero de polilactido, que – aunque no es un producto nuevo – no había sido empleada previamente en esta aplicación. Un reporte con un producto reabsorbibles similar ha sido publicado recientemente, con resultados promisorios [9]. En esa serie de casos, las placas absorbibles fueron usadas para una variedad de indicaciones, esto es, tórax batiente, dolor por las costillas fracturadas y defectos de la pared torácica, con buenos resultados.

Las prótesis usadas en el presente estudio se degradan in vivo por hidrólisis y son metabolizadas por el organismo en dióxido de carbono y agua. Mantienen al menos el 40% de su fuerza por 3 meses, tiempo en el cual es esperable que las fracturas haya curado completamente y son totalmente reabsorbidas sin toxicidad en 1-3 años. Los modelos con animales utilizando estas placas absorbibles han mostrado una curación más rápida y más sólida en comparación con las placas metálicas tradicionales que, en realidad, pueden hacer más lenta la curación del hueso [10]. Esto ocurre porque la placa de metal protege al hueso de cualquier carga, pero al hacerlo, quita el estímulo para el crecimiento de nuevo hueso. En contraste, las placas absorbibles permiten una transferencia gradual de las cargas de esfuerzo al hueso, estimulando un crecimiento óseo más rápido.

Como las placas y los tornillos son reabsorbibles, no hay necesidad de removerlos, lo que le confiere un ahorro potencial de costos al procedimiento. También, se minimizan las secuelas de posibles complicaciones relacionadas con las placas, tales como migración, posibilidad de palpación, especialmente en los pacientes delgados o de sensibilidad térmica. Mientras que las prótesis metálicas usualmente obligan a su remoción cuando ocurren estas complicaciones, con las prótesis absorbibles, se puede adoptar un abordaje más conservador. Además, no hay contraindicación para la realización futura de resonancias magnéticas en los pacientes que han tenido implantadas estas placas, en contraste con las de metal.

El uso de cualquier producto en esta aplicación (fijación de las costillas) es problemático, debido a los movimientos repetitivos y a la resistencia de los huesos estando fijos. No es posible inmovilizar el área afectada como es el manejo de rutina en la mayoría de las fracturas en otros huesos. Aunque las costillas no soportan un peso excesivo, están afectadas por fuerzas de torsión en múltiples direcciones debido a que los planos de los músculos intercostales se insertan en las costillas. Por lo tanto, las fuerzas que impactan sobre las costillas son constantes y traccionan en múltiples direcciones. Cualquier estrategia de fijación necesita tomar en cuenta estos factores. La estrategia de fijación quirúrgica más análoga a la fijación costal es la fijación de la mandíbula. Se trata de otro hueso que no es inmovilizado después de la fijación quirúrgica y, aunque no se mueve constantemente, puede estar sujeto a fuerzas bastante grandes. Dos publicaciones recientes han revisado los resultados de los sistemas con placas reabsorbibles en esa aplicación con resultados muy buenos [11,12].
Pocos autores han comentado sobre el impacto de la musculatura de la pared torácica sobre la dislocación y separación de los costillas fracturadas. Borrelly y col., en su revisión retrospectiva de pacientes con tórax batiente, dividen su cohorte en segmentos inestables anterolateral y posterolateral [7]. En dicha cohorte se notó una incidencia mayor de lesiones asociadas y grados más severos de contusión pulmonar en los pacientes con tórax batiente anterolateral. Se encontraron mejores resultados en el grupo con inestabilidad posterolateral, particularmente si se había realizado una fijación quirúrgica temprana. También notaron que la acción del serrato anterior tendía a separar las fracturas anterolaterales mientras que impacta las costillas en las fracturas posterolaterales.

Un estudio de laboratorio reciente ha evaluado la geometría de las costillas humanas cadavéricas para ayudar en el desarrollo futuro de dispositivos anatómicamente contorneados para el enchapado de las costillas [13]. Notaron que cada costilla tiene una curvatura aparente, una torsión longitudinal y una curvatura desenrollada. La aplicación de una única placa recta doblando la curvatura aparente de la costilla ocasiona que la placa migre gradualmente fuera de la superficie de la misma. Las placas absorbibles brindan un soporte protésico superior en esa situación, por su habilidad para ser dobladas o torcidas antes de aplicarlas sobre la costilla. Esto también puede hacerse in situ una vez que la placa está ya sobre la costilla, previo a su fijación. En contraste, el uso de prótesis como los alambres de Kirschner, brinda poca estabilidad rotacional y son propensas a la migración. No obstante, el uso de la fijación intramedular es atractivo, particularmente para las fracturas costales posteriores que son difíciles de alcanzar. El engrosamiento cortical es mayor en la parte posterior de las costillas y esto puede ayudar en el diseño e implementación de un tornillo intramedular para la fijación costal.

Los autores del presente trabajo han hallado que el uso de la reconstrucción tridimensional de la TC de tórax en la planificación preoperatoria es invaluable. La resolución de las imágenes con los tomógrafos actualmente disponibles, permite que las fracturas sean claramente delineadas y brindan una indicación mucho mejor de la deformidad de la pared torácica que las radiografías simples.

En conclusión, este estudio piloto no comparativo ha demostrado la seguridad de esta técnica. Además, muchos es estos pacientes fueron derivados para la intervención quirúrgica porque se consideró que su evolución podía ser muy pobre sin un manejo más agresivo, es decir, sin una fijación quirúrgica. Sin embargo, la eficacia de esta técnica no puede ser evaluada sin un ensayo prospectivo. Los autores están en este momento a medio camino de un ensayo prospectivo y randomizado a 3 años, orientado hacia las metas de tiempo de ventilación mecánica y de estadía en cuidados intensivos, en pacientes que fueron sometidos a una fijación quirúrgica por tórax batiente, comparados con el manejo conservador con estabilización interna neumática. El enrolamiento temprano, uso de un protocolo uniforme para el destete y la estratificación de acuerdo con los factores de confusión, tales como la contusión pulmonar, han sido empleados, para asegurar una evaluación certera de la eficacia de esta técnica.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

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5. Athanassiadi K, Gerazounis M, Theakos N. Management of 150 .ail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome. Eur. J. Cardio­thorac. Surg. 2004; 26: 373–6.
6. Balci AE, Eren S, Cakir O, Eren MN. Open .xation in .ail chest: review of 64 patients. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2004; 12: 11–5.
7. Borrelly J, Aazami MH. New insights into the pathophysiology of .ail segment: the implications of anterior serratus muscle in parietal failure. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005; 28: 742–9.
8. Granetzny A, El-Aal MA, Emam E, Shalaby A, Boseila A. Surgical versus conservative treatment of .ail chest. Evaluation of the pulmonary status. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2005; 4: 583–7.
9. Mayberry JC, Terhes JT, Ellis TJ et al. Absorbable plates for rib fracture repair: preliminary experience. J. Trauma 2003; 55: 835–9.
10. Viljanen J, Pihlajamaki H, Kinnunen J et al. Comparison of absorbable poly-L-lactide and metallic intramedullary rods in the .xation of femoral shaft osteotomies: an experimental study in rabbits. J. Orthop. Sci. 2001; 6: 160–6.
11. Bell RB, Kindsfater CS. The use of biodegradable plates and screws to stabilize facial fractures. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 64: 31–9.
12. Yerit KC, Hainich S, Turhani D et al. Stability of biodegradable implants in treatment of mandibular fractures. Plast. Reconstr. Surg. 2005; 115: 1863–70.
13. Mohr M, Abrams E, Engel C, Long WB, Bottlang M. Geometry of human ribs pertinent to orthopaedic chest-wall reconstruction. J. Biomech. 2007; 40: 1310–7.

viernes, 30 de abril de 2010

Residuos Hospitalarios



El manejo adecuado de los residuos sólidos hospitalarios presenta diversos impactos ambientales negativos que se evidencian en diferentes etapas como la segregación, el almacenamiento, el tratamiento, la recolección, el transporte y la disposición final. Las consecuencias de estos impactos no sólo afectan a la salud humana sino también a la atmósfera, el suelo y las aguas superficies y subterráneas. A todo esto se suma el deterioro del paisaje natural y de los centros urbanos. Debido a que tradicionalmente la prioridad de la institución ha sido la atención al paciente, por mucho tiempo se ha restado importancia a los problemas ambientales, creando en muchos casos un círculo vicioso de enfermedades derivadas del manejo inadecuado de los residuos.
La cantidad y las características de los desechos generados en los establecimientos de atención de salud varían según la función de los servicios proporcionados.
2. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD. En el desempeño de las actividades asistenciales, es primordial tener en cuenta los siguientes principios básicos de Bioseguridad. Todo trabajador de salud debe cumplir con las siguientes precauciones:
2.1 ADECUADO USO DEL UNIFORME HOSPITALARIO:
- El personal deberá contar con uniforme acordes con la actividad que realiza, que permita desplazamientos y movimientos de extensión y flexión, mantenerse limpio y ajuste perfecto que favorezca la presentación persona.
- El uniforme de servicio será de uso exclusivo intrahospitalario no se empleara en la calle o transporte público, con el objeto de evitar ser portador de gérmenes.
2.2 LAVADO DE MANOS. El factor más importante en la propagación de muchos patógenos nosocomiales es la contaminación por las manos del personal hospitalario de estos se deduce que es fundamental el lavado de manos para prevenir la infección cruzada.

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martes, 27 de abril de 2010

Medicina Laboral Bioseguridad en salas de operaciones: Medidas necesarias de bioseguridad (A)


Bioseguridad en salas de operaciones
MEDIDAS NECESARIAS DE BIOSEGURIDAD (A)
1) CONTROL DE MEDIO AMBIENTE
Para ello el diseño del area de Sala de Operaciones debe cumplir con requisitos mínimos:
• S.OP deben estar agrupados en una sola planta y constituir una unidad funcional independiente
• Cada quirófano debe tener una superficie no menor de 30 mts2 . Mientras las cirugías mayores requerirán una superficie que supere los 35mts2
• Los pisos y paredes con característica antiestáticos, de material plano, impermeables, inalterables, duros y resistentes con esquinas redondeadas que faciliten su limpieza.
• El techo deberá tener una altura de 3mts a partir del piso.
• Mantener un área específica para el almacenaje temporal de ropa o equipo contaminado
• Los cestos o bolsas para residuos deben ser de color rojo de 60 micrones de espesor, cerradas con doble nudo.

2) CIRCULACION DEL PERSONAL

En el Servicio por su característica y complejidad funcional y de diseño debe existir:
Área Libre:
La primera será exclusiva para baños, vestuarios, ingreso de pacientes, equipo y sala de recuperación
Área Semi Restringida:
La semi restringida se destinará para la inducción anestésica, el estar del personal, el lavado quirúrgico y el almace-namiento de vestido y equipo.
Área Semi Rígida:
Se refiere al interior de los quirófanos, donde las condiciones asépticas deben ser óptimas.

3) TEMPERATURA, HUMEDAD, VENTILACION Y FLUJO DE AIRE

Debe mantenerse una temperatura estable entre los 20 y 24 grados centígrados, mientras la humedad de los quirófa-nos estará en el rango del 30 al 60%.
En cuanto a la ventilación, debe conservarse esta con presión positiva en relación a los corredores y áreas adyacen-tes, efectuándose un mínimo de 15 recambios de aire por hora, aunque se describen valores que van de 16 a 20 re-cambios, o bien de 20 a 25 por hora.
El aire debe ingresar en la parte alta del quirófano y tener una salida en el nivel inferior del mismo. No se recomienda la utilización de flujo laminar, pues no se ha notado beneficio significante en la utilización del mismo.
Limitar al mínimo el número de personas que ingresa a SOP, ya que el nivel microbiano en el quirófano es proporcio-nal al número de personas que circulan en el mismo ( estreptococos beta hemolíticos y estafilococos áureas en nive-les elevados cuando interviene demasiado personal en los procedimientos

4) VESTIMENTA QUIRURGICA

La bata quirúrgica (camisa y pantalón) uso exclusivo dentro del área de quirófanos. además para evitar riesgo de con-tacto la camisa deberá utilizarse siempre dentro del pantalón
Las batas quirúrgicas estériles tienen como función principal crear una barrera antiséptica entre el sitio de la incisión quirúrgica y el cirujano y su entorno.
Los gorros deben ser parte importante en la vestimenta del personal, ya que actúan como barrera impidiendo que cé-lulas descamadas del cuero cabelludo o bien cabello desprendido del mismo transporten bacterias residentes a las superficies del campo operatorio
Lentes impiden el paso de fluidos procedentes del paciente hacia los ojos del personal, por lo que el uso de lentes junto a la utilización de la mascarilla aumenta la seguridad del cirujano
Zapatos deben ser cómodos, con suela blanda, pero gruesa, que impida que un aguja accidentalmente tirada en el suelo la atraviese y pinche la superficie de la planta del pie.
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martes, 6 de abril de 2010

DISPOSITIVO BIOMEDICO PARA TRATAR TUMORES

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Un equipo norteamericano diseña un aparato que emite ‘balas de sonido’, capaces de ser incorporadas a dispositivos médicos para calentar y extirpar tumores.
Un dispositivo biomédico no invasivo que utiliza pulsos de sonido concentrados podría utilizarse en el futuro para tratar los tumores, según un estudio del Instituto de Tecnología de California en Pasadena (Estados Unidos), que se publica en la edición digital de la revista Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS).
Los científicos, dirigidos por Alessandro Spadoni y Chiara Daraio, diseñaron un dispositivo conocido como 'lentes acústicas' que pueden centrarse en una fuente de sonido de alta amplitud en una serie de pulsos acústicos compactos, a los que los autores se refieren como 'balas de sonido'.
El aparato consiste en esferas de acero alineadas en cadenas paralelas, en el que los investigadores pueden comprimir dichas esferas entre sí y controlar la velocidad a la que el sonido viaja a través de las cadenas individuales. Al ajustar las velocidades, los científicos pueden modular las lentes para emitir ondas de sonido que pueden solapar y amplificarse entre sí en un punto específico y transferir energía a un objetivo como pulsos de sonido.
Las balas de sonido pueden mantener una forma compacta después de penetrar en medios portadores de sonido, como el organismo humano, y podrían ser incorporadas a dispositivos médicos en la forma de un 'escalpelo sónico' para calentar y extirpar tumores.
Según los autores, las lentes acústicas no lineales podrían también mejorar las aplicaciones de ondas de sonido, incluyendo las imágenes médicas, los sistemas de defensa y la detección de daños en materiales.

ENLACE RELACIONADO: http://www.pnas.org/